INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO DEMONSTRATIVO DE ANÁLISE DE CONTA
Termo	Num. Do Campo na guia	Nome do campo na guia	Descrição	Condição de Preenchimento
Registro ANS	1	Registro ANS	Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)	Obrigatório.
Número do demonstrativo	2	Nº	Número que identifica o demonstrativo atribuído pela operadora	Obrigatório.
Nome da operadora	3	Nome da operadora	Razão Social ou nome fantasia da operadora de planos privados de assistência à saúde	Obrigatório.
Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica da operadora	4	CNPJ Operadora	Número da operadora no Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica.	Obrigatório.
Data de emissão do demonstrativo	5	Data de emissão	Data de emissão do demonstrativo	Obrigatório.
Código do contratado executante na operadora	6	Código na operadora	Código identificador do prestador contratado executante junto a operadora, conforme contrato estabelecido.	Obrigatório.
Nome do contratado executante	7	Nome do contratado	Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento.	Obrigatório.
Código no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do executante	8	Código CNES	Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS)	Obrigatório. Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o campo com 9999999.
Termo	Num. Do Campo na guia	Nome do campo na guia	beneficiário em metros	Condição de Preenchimento
Número do lote	9	Número do lote	Número atribuído pelo prestador ao enviar um conjunto de guias para a operadora	Obrigatório.
Número do protocolo	10	Número do protocolo	Número atribuído pela operadora ao lote de guias encaminhado pelo prestador.	Obrigatório.
Data do protocolo da cobrança	11	Data do protocolo	Data que a operadora recebeu o lote de guias de cobrança do prestador.	Obrigatório.
Código da glosa do protocolo	12	Código da glosa do protocolo	Código do motivo de glosa do protocolo, conforme tabela de domínio nº 38.	Condicionado. Deve ser preenchido caso esteja sendo apresentada glosa integral do lote encaminhado pelo prestador.
Número da guia no prestador	13	Número da guia no prestador	Número que identifica a guia no prestador de serviços	Obrigatório.
Número da guia atribuído pela operadora	14	Número da guia atribuído pela operadora	Número atribuído pela operadora que identifica a guia.	Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador
Senha	15	Senha	Senha de autorização emitida pela operadora	Condicionado. Deve ser preenchido caso haja senha de autorização para a guia referida.
Nome do beneficiário	16	Nome do beneficiário	Nome do beneficiário	Obrigatório.
Número da carteira do beneficiário	17	Número da carteira	Número da carteira do beneficiário na operadora.	Obrigatório.
Data do início do faturamento	18	Data do início do faturamento	Data do início do faturamento.	Condicionado. Deve ser preenchido no caso de apresentação de conta referente à internação.
Termo	Num. Do Campo na guia	Nome do campo na guia	Descrição	Condição de Preenchimento
Hora do início do faturamento	19	Hora do início do faturamento	Hora do início do faturamento	Condicionado. Deve ser preenchido no caso de apresentação de conta referente à internação
Data do fim do faturamento	20	Data do fim do faturamento	Data final do faturamento.	Condicionado. Deve ser preenchido no caso de apresentação de conta referente à internação.
Hora do fim do faturamento	21	Hora do fim do faturamento	Hora do final do faturamento	Condicionado. Deve ser preenchido no caso de apresentação de conta referente à internação.
Código da glosa da guia	22	Código da glosa da guia	Código do motivo de glosa da guia, conforme tabela de domínio nº 38.	Condicionado. Deve ser preenchido caso esteja sendo apresentada glosa integral da guia.
Data de realização	23	Data de realização	Data em que o atendimento/procedimento foi realizado.	Obrigatório.
Tabela de referência do procedimento ou item assistencial realizado	24	Tabela	Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados, conforme tabela de domínio nº 87	Obrigatório.
Código do procedimento realizado ou item assistencial utilizado	25	Código do procedimento / item assistencial	Código identificador do procedimento ou item assistencial realizado pelo prestador, conforme tabela de domínio	Obrigatório.
Descrição do procedimento realizado ou item assistencial utilizado	26	Descrição	Descrição do procedimento realizado ou item assistencial utilizado	Obrigatório.
Termo	Num. Do Campo na guia	Nome do campo na guia	Descrição	Condição de Preenchimento
Grau de participação do profissional	27	Grau de participação	Grau de participação do profissional na equipe executante do serviço, conforme tabela de domínio nº 35.	Condicionado. Deve ser preenchido nas cobranças referentes à honorários profissionais quando a cobrança foi realizada de forma individual pelo profissional no caso de paciente internado ou referente a procedimento ambulatorial
Valor Informado do procedimento ou item assistencial	28	Valor informado	Valor informado pelo prestador para o procedimento realizado ou item assistencial utilizado	Obrigatório.
Quantidade executada do procedimento ou do item assistencial	29	Qtde executada	Quantidade realizada do procedimento ou utilizada do item assistencial.	Obrigatório.
Valor processado do procedimento ou item assistencial	30	Valor processado	Valor do procedimento ou item assistencial utilizado como base pela operadora para o processamento do pagamento a ser efetuado	Obrigatório.
Valor liberado do procedimento ou item assistencial	31	Valor liberado	Valor previsto para pagamento ao prestador por procedimento ou item assistencial. Corresponde ao valor processado menos o valor glosado do procedimento ou item assistencial	Obrigatório.
Valor glosa do procedimento ou item assistencial	32	Valor glosa	Valor glosado pela operadora do procedimento realizado ou item assistencial utilizado	Condicionado. Deve ser preenchido caso esteja sendo apresentada glosa de procedimento ou item assistencial da guia no demonstrativo
Termo	Num. Do Campo na guia	Nome do campo na guia	Descrição	Condição de Preenchimento
Código da glosa do procedimento	33	Código da glosa	Código do motivo da glosa do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 38.	Condicionado. Deve ser preenchido caso esteja sendo apresentada glosa de procedimento ou item assistencial da guia no demonstrativo
Valor informado da guia	34	Valor informado da guia	Valor total informado pelo prestador na guia, correspondendo ao somatório dos valores informados dos procedimentos e itens assistenciais	Obrigatório.
Valor processado da guia	35	Valor processado da guia	Valor da guia utilizado como base pela operadora para o processamento do pagamento a ser efetuado, correspondendo ao somatório dos valores processados dos procedimentos e itens assistenciais.	Obrigatório.
Valor liberado da guia	36	Valor liberado da guia	Valor previsto para pagamento ao prestador por guia. Corresponde ao valor processado da guia menos o valor glosado da guia.	Obrigatório.
Valor da glosa da guia	37	Valor glosa da guia	Valor glosado pela operadora na guia, correspondendo ao somatório dos valores glosados dos procedimentos e itens assistenciais.	Condicionado. Deve ser preenchido caso haja algum valor glosado na guia.
Valor informado do protocolo	38	Valor informado do protocolo	Valor total informado pelo prestador no protocolo, correspondendo ao somatório dos valores informados das guias que compõem o lote.	Obrigatório.
Termo	Num. Do Campo na guia	Nome do campo na guia	Descrição	Condição de Preenchimento
Valor processado do protocolo	39	Valor processado do protocolo	Valor do protocolo utilizado como base pela operadora para o processamento do pagamento a ser efetuado, correspondendo ao somatório dos valores processados das guias que compõem o lote	Obrigatório.
Valor liberado do protocolo	40	Valor liberado do protocolo	Valor previsto para pagamento ao prestador por lote/protocolo. Corresponde ao valor processado menos o valor glosado do lote/protocolo	Obrigatório.
Valor da glosa do protocolo	41	Valor da glosa do protocolo	Valor glosado do protocolo pela operadora, correspondendo ao somatório dos valores glosados das guias que compõem o lote.	Condicionado. Deve ser preenchido caso haja algum valor glosado no protocolo apresentado no demonstrativo.
Valor informado geral	42	Valor informado geral	Valor total informado pelo prestador, correspondendo ao somatório dos valores informados de todos os protocolos apresentados no demonstrativo	Obrigatório.
Valor processado geral	43	Valor processado geral	Valor total utilizado como base pela operadora para o processamento do pagamento a ser efetuado, correspondendo ao somatório dos valores processados de todos os protocolos apresentados no demonstrativo	Obrigatório.
Termo	Num. Do Campo na guia	Nome do campo na guia	Descrição	Condição de Preenchimento
Valor liberado geral	44	Valor liberado geral	Valor total previsto para pagamento ao prestador. Corresponde ao somatório dos valores liberados de todos os protocolos apresentados no demonstrativo	Obrigatório.
Valor geral da glosa	45	Valor geral da glosa	Valor total glosado pela operadora, correspondendo ao somatório dos valores glosados de todos os protocolos apresentados no demonstrativo.	Condicionado. Deve ser preenchido caso haja algum valor glosado nos protocolos ou guias apresentados no demonstrativo.